I　はじめに
　糖尿病、高血圧、高脂血症などは生活習慣病の一つととらえられており、肥満を伴うことが多く、治療の基本は食事療法と運動療法である。温泉地療法はその両者を実践するには最適な治療法であり、特にその恵まれた自然環境下で行われる運動療法は、強制感がなく楽しみながら行い得るので、運動継続のよい動機付けになる。また、仕事などの精神的なストレスに伴う生活習慣の変化により、体重の増加や血糖値の悪化、血圧の上昇などがしばしば認められるので、温泉地療法の脱ストレス作用は、これらの変化を是正する方向に働くと考えられる。
　温泉保養は温泉地に一定期間滞在して行う温泉地療法であり、その間どのような計画を立てて過ごすかが重要な課題となるが、同時に、療養の基礎にある毎日の食事、運動が非常に大切になってくる。療養希望者には生活習慣病（高血圧、糖尿病、高脂血症など）を合併している方が多く、その食事・栄養管理、運動処方は注意深くなされなければならない。また、生活習慣病は肥満を基礎に発症することが殆どであり、肥満対策が重要課題となってくる。

II　生活習慣病の原因としての肥満
１．肥満の定義
　以前は体重を基準にして肥満を定義していたが、現在では身長(m)、体重(kg)よりBody mass index (ボディマスインデックス、BMI＝体重÷身長２)を計算して判定することが一般的である。BMI=22程度が最も病気になりにくい値とされており、したがって標準体重は22×身長２となる。例えば身長174cm、体重86kgでは、BMI=86÷(1.74×1.74)=28.4となり、標準体重は22×(1.74×1.74)=66.6kgで19.4kgの体重オーバーになる。この時の肥満度は19.4÷66.6×100≒29.1％である。±15%以内を正常範囲とする。また、BMI値そのものを基準として、18.5未満を低体重、18.5以上25未満：普通体重、25以上30未満：肥満（１度、過体重）、30以上35未満：肥満（２度）、35以上40未満：肥満（３度）、40以上肥満（４度）としている（表１、日本肥満学会1999年）。




２．肥満者の温泉地療法
　肥満のみで病気を持っていない者は予防的意味での温泉地療法の適応になる。何らかの病的異常を有している肥満を肥満症と呼び、積極的な治療の対象となる。温泉地療法開始前にはメディカルチェックが必要。肥満者は陸上運動では膝、腰などに体重負荷がかかるため満足な運動を行えないが、水中では浮力の作用で体重が免荷されるため、無理なく運動ができる。したがって温泉プールでの水中運動は肥満者には一番適した運動である。

III　糖尿病
１．温泉地療法の適応
　肥満を伴う２型糖尿病患者で重症の合併症を有しないものが最も良い適応となる。小児に多いインスリン依存性の１型糖尿病患者であっても、インスリン療法により血糖値がある程度安定した状態では、低血糖症に注意しながら施行できる。温泉地療法の適応とならないのは、重篤な合併症、例えば増殖性の網膜症、ネフローゼなどで高度の蛋白尿を伴う腎症、高度の自律神経失調症で失神、心停止などの発症する危険性のある場合などである（表２)。糖尿病のコントロール状態は、空腹時血糖値(fasting plasma glucose : FPG)、食後２時間の血糖値(post prandial 2 hours : PP2)と過去約１ヶ月平均の血糖コントロール状態を表すグリコヘモグロビン(hemoglobin A1c : HbA1c)値などから把握する。FPG≦110mg/dl、PP2≦140mg/dl、HbA1c<６％をコントロールの目標とする。糖尿病合併症の把握のためには眼底検査、腎機能検査、自律神経機能検査、末梢神経伝達速度検査を始めとし、肝機能検査、心電図検査などを行い、病態を正確に把握した上で温泉運動療法の適応、非適応を判断する。




２．温泉地療法スケジュールの例（表３）
　治療スケジュールの一例は次の通りである。午前中は各種体操を行った後、トレッドミルやサイクルエルゴメーターで運動を行い、さらに屋外の歩行路で歩行運動をする。午後は水温37〜38℃の温泉プールにて、30分間の水中体操や水の抵抗を利用した運動を行う。その後再び屋内外での歩行運動、卓球、トレッドミル歩行などを行う。温泉入浴は一日に２〜３回、水温は39〜40℃を指導する。患者は各自万歩計を装着し、一日に１万歩以上歩くように指導するが、実際には２万歩前後歩行していることが多い。
　運動負荷量は本来、サイクルエルゴメーターなどを用いて最大限の運動を行わせた際の酸素摂取量（最大酸素摂取量）を測定し、それに対する割合（％）で指示するべきであるが、すべての施設で行えるわけではない。実際には酸素摂取量とよく相関する１分間の脈拍数（心拍数）を指標にして運動を行う。糖尿病に限らず運動療法の際、一般的に勧められている負荷量は、最大酸素摂取量の50〜60％に達する中等度の運動量であり、１分間120拍前後の脈拍数に相当する（表４）。この脈拍数での運動強度は、息切れを自覚するが会話が可能な程度である。実際の運動時には、運動開始後10分程度経過したら15秒間の脈拍を測定して4倍にし、1分間の脈拍数を算出して、運動強度の目安にするとよい。







３．温泉地療法の効果
１）入浴によるエネルギー消費
　一回の入浴によるカロリー消費は30-70kcal程度とそれほど多くはない。したがって合併症のない糖尿病患者や肥満者の治療に高温浴のカロリー消費効果を狙う場合は、一日の入浴回数を３回程度に増やし、温水プールでの運動を組み合わせて、消費カロリーを増加させるようにする。
２）温泉プールでの運動浴の血糖降下作用
　糖尿病患者の運動浴には室温27℃、水温37〜38℃の温泉プールを用いる。この水温では軽度の心拍数と血圧の上昇が認められ（それぞれ10拍、10mmHg以下）、発汗作用もある。水中では水の抵抗を利用した上・下肢の運動、水中内歩行などを30分間行う。図１に運動浴前後での血糖値の変化を示す。運動浴前値223.7±62.0 mg/dl(mean±SD)が運動浴後175.1±58.8 mg/dlへと低下し、低下率21.2％を示した。一方、運動浴を実施しなかった群では、同じ時間帯の血糖値に変化は認められなかった。したがって水中運動は30分程度で十分であり、泳ぐ必要はなく、水中歩行ができれば目的は達成されるのである。特に肥満者では陸上で歩行運動を行うと、両膝に負担がかかり、膝痛を訴えてそれ以後の運動ができなくなるので、体重の軽くなる（肩まで浸かると９分の１になる）水中での運動は非常に都合がよい。また、筋肉が温められて鎮痛効果があり、関節可動域が広がる。


図1　温泉プールでの運動浴前後における血糖値の変化



３）森林浴
　温泉地療法の効果は温泉入浴のみに由来するのではなく、温泉の存在する自然環境からも大きな影響を受けている。糖尿病治療の基本は食事と運動療法であり、後者を温泉地の存在する自然環境下で行うと、より大きな効果が期待できる。そこで糖尿病患者に、温泉地に存在することの多い森林内を歩行させ、その血糖降下作用を他の運動時と文献的に比較検討してみた。
　朝食後、病院に集合して血糖値を採血し、バスにて現地に向かい、10分前後の準備体操をしてから歩行を開始した。歩行距離は体力・糖尿病性合併症の程度に応じて3kmと6kmに分け、それぞれ約30分、約60分かけて歩行した。その結果、3km歩行後に平均74mg/dl、6km歩行後に平均70mg/dl血糖値が低下したが、距離による血糖降下度に差は認められなかった。一方、たとえばプールにおける30分間の水中運動では約49mg/dl程度血糖値は低下し、４mile/h　(約100m/分)で傾斜角2.5度のトレッドミル歩行1.5mile（約2.4ｋｍ）、22.5分では24.5mg/dl、スキーのクロスカントリーレースで10km走った後では37.8ｍｇ/ｄｌの血糖値の低下が報告されており、森林内歩行の効果がとても大きいことがわかる（表５）。これらのことから、糖尿病患者の運動療法として森林内歩行（森林浴）は非常に有効であり、それも3km程度の歩行距離で十分であることがわかる。また、患者は楽しく歩くことでこれだけの血糖値低下作用があることに気づき、このことは運動療法のよい動機付けとなる。
　糖尿病患者の血糖値低下作用が森林内歩行において著明に認められるということは、森林内に大量に存在する芳香性物質（フィトンチッドなど）やマイナスイオンが何らかの機序で血糖降下作用を高めていると考えられる。表６に空気イオンの作用を列挙する。一般にプラスイオンは身体機能を緊張化させマイナスイオンはリラックスさせる。ラベンダー精油などの芳香性物質も、身体機能をリラックスさせることが明らかにされており、これらの自律神経系、ホルモン分泌系を安定化させる作用により、血糖値の低下作用が増強されているのであろう。マイナスイオンは特に水のはじけるところ、滝、噴水などの近くに豊富に発生しており、これらの場所を歩行コースに組み入れると、運動療法の効果が上がると考える。







４）飲泉療法
　ヨーロッパの温泉保養地では入浴よりも飲泉療法が盛んであるが、日本においては飲泉療法を医師の指導の下できちんと行っている温泉地はほとんどなく、民間療法的に行われていることが多い。温泉分析書とともに入浴・飲泉の適応症が掲げられており、糖尿病に関しては硫黄泉、ナトリウム炭酸水素塩泉、硫酸塩泉、放射能泉の飲泉が効果あると記載されている。しかしながら本当に有効であるのか否か科学的な根拠は少ない。そこで温泉水飲泉の糖代謝に与える影響を知る目的で、硫黄泉と単純泉において検討した。検討した温泉水は川湯温泉水（酸性・含硫黄・鉄(�U)−ナトリウム・アルミニウム−硫酸塩・塩化物泉（硫化水素型）、pH1.98）とあすかの湯（アルカリ性単純泉、pH8.9）である。前者は２型糖尿病患者８名と健常人３名、後者は２型糖尿病患者６名について検討した。一回の飲泉効果を知る目的で、一週間の間隔をあけて５倍に希釈した川湯温泉水200ml、あるいは水道水を飲用後に経口糖負荷試験（OGTT）を行った。次に長期飲泉効果を見る目的で糖尿病患者を対象に毎日二回、川湯温泉水は4週間、あすかの湯は一週間飲泉を継続して血糖値のコントロール状態を検討した。その結果、川湯温泉水飲用後のOGTTでは水道水飲用後に比して血糖値の上昇が有意に抑えられた（図２、p<0.05）。この変化は糖負荷初期（30分、60分）におけるインスリンの分泌反応の亢進（有意ではないが）を伴っていた。また、飲泉の長期効果として川湯温泉水ではHbA1c値の有意の低下、あすかの湯では1.5-アンヒドロ-D-グルシトール（1.5AG）値の改善が認められた。したがって、これらの温泉水の飲泉により糖尿病患者の血糖値改善効果が期待され、特に禁忌症のない患者では医師の指導の元、試みてよい治療法と考えられる。

図２　硫黄泉飲泉の経口糖負荷試験への影響



IV　高脂血症
　治療の基本は既に肥満・糖尿病の項で述べたように、食事と運動療法であり、温泉地療法はこの意味で効果が期待できる。一般に１〜３ヶ月間温泉地療法のみで経過をみてから投薬を開始する。高脂血症は虚血性心疾患などを合併していることがあるので、より慎重なメディカルチェックが必要になる。
　温泉地療法による血清脂質低下作用は、食事療法なくしては効果が少ないという報告が多い。低コレステロール食、カロリー制限食など、適切な食事メニューが重要である。
　健康な女子学生に10週間、週3回、１回30分の温泉水中での歩行運動を行った研究があり、HDLコレステロール値の有意の増加が報告されている。これは純粋に運動による効果であり、もともと正脂血症であったため総コレステロールや中性脂肪の値に有意の変化はなかったものである。温泉地療法では運動療法が必ず行われるので、食事療法と合わせることにより効果が期待できる。

V　高血圧症
　高血圧症もまた適度の運動と食事療法が重要である。激しい運動は血圧を上昇させるが、森林浴のような中程度の運動は血圧を下げる効果がある。実際、森林浴前後で有意に低下しており、収縮期で平均７mmHg、拡張期で３mmHg低下していた。

VI　温泉地療法の脱ストレス作用
　リハビリテーション目的に入院中の患者において、温泉地療法の前後で就寝時から翌朝起床時までの夜間尿を畜尿して、尿中17−ケトステロイド硫酸（17KSS）値と17−ヒドロキシコルチコステロイド（17OHCS）値の比（17KSS/17OHCS（S/OH）、ストレスバロメーター）の変化を検討したところ、全例で増加し、平均26.9±4.5％から51.6±8.3％へと有意の変化を示した（図３）。このS/OH比は肉体的な疾患である心筋梗塞、脳梗塞、各種臓器の悪性腫瘍などの罹患時に低下するばかりでなく、家庭・仕事での悩み事・心配事など心理社会的ストレスに対しても反応して低下することが知られている。今回の検討では、測定し得た全例においてS/OH比が上昇しており、温泉地療法における脱ストレス作用が証明された。このような脱ストレス作用も糖・脂質代謝、高血圧の改善に役立つものと考える。

図３　ストレスバロメーター(17KSS/17OHCS)の変化
（年齢の一致した正常者に対する％で表す）



VII．栄養について
　糖尿病、高脂血症そして肥満を伴う高血圧症における食事療法の基本はカロリー制限である。その他糖尿病ではグライセミックインデックス（glycemic index:GI）、高脂血症では食品のコレステロール含有量や摂取脂肪酸の種類に注意し、高血圧症では塩分摂取量を制限しなければならない。
１．一日の必要摂取カロリー
　一日必要総カロリー数は、標準体重あたり一般に30kcalを乗じて計算しているが、入院中は25〜30、通院中は職種に応じて30〜40kcalなどと増減させる(表７)。例えば身長175cmの場合、1.75×1.75×22で標準体重を求め、これに30をかけると2,021kcalが得られ、1単位80kcalで割るが、肥満者なので小数点以下を切り捨ててこの値は約25単位となる。170cmでは23単位、165cmでは22単位、160cmでは21単位などと計算される。この総カロリー数で体重の動きなどを観察し、必要であれば摂取カロリー数を増減させていくのが基本である。




２．バランスのとれた食事と４群点数法
　摂取カロリーと同時に食事内容も重要であり、栄養学的にバランスのとれた食事が大切である。日本糖尿病学会編の食品交換表では食品を６群に分類しているが、自宅ではない保養地などに滞在中は、前女子栄養大学学長の香川氏が考案した４群点数法を参考にすると比較的容易に行うことが可能になる。具体的には、食品を栄養成分の類似したもので表８のように４グループに分類し、この各グループから過不足なく食品を摂取することでバランスのとれた食事内容になる。たとえば一日の総カロリー数を1,600kcal（20単位）とした場合、表９のように第１群、２群、３群の各群より一日必要量として３単位ずつ確保し残りを第４群より摂取するようにする。朝・昼・夕のカロリー配分はほぼ等分になるようにする。摂取カロリーを1,600kcalより減らすには第４群を減らし、第１-３群は基本になるので減量しないことが重要である。







３．糖尿病
　以上のように一日摂取カロリーを計算した上でグライセミックインデックス（glycemic index:GI）を考慮した食事を行うことが望ましい。GIは食後の血糖値の上がりやすさの度合いを示す数値で、ブドウ糖50gを摂取した時の血糖曲線下面積を100として、同量の糖質を含む食品摂取時の血糖曲線下面積を比較した数値であり、消化吸収の良い食品のGI値は高く、食物線維を多く含み吸収が遅い食品のGI値は低くなる。GI値が高いということは、食後高血糖になりやすいということで、合併症の発症の危険が高まり、またインスリンの過分泌も伴うので肥満に結びつくことになる。表10に各種食品のGI値を提示する。これを見ると同じカロリー（糖質量）でも、血糖値を上昇させやすいもの、させにくいものがあることがわかる。ここで注意しなければならないことは、GI値が低ければ何を食べてもいいという訳ではなく、あくまでも総摂取カロリー以内に留めておかなければならない。




４．高脂血症
　基本は総摂取カロリーを守り、コレステロール含量の多い食品（卵黄及びその加工食品であるケーキ類、魚卵、動物の内臓、魚の丸干し、烏賊など）を控えることであるが、動物性脂肪（常温で固形）やチョコレートなどに含まれる飽和脂肪酸を避け植物性や魚類の油（液状）を摂取するようにすることが重要である。一価不飽和脂肪酸のオレイン酸は悪玉コレステロールを減らす。魚油のEPA（エイコサペンタエン酸）、DHA（ドコサヘキサエン酸）、シソ油のα-リノレン酸群は悪玉コレステロールを低下させる。一方多くの植物油に含まれるリノール酸を摂り過ぎると悪玉のみならず、善玉コレステロールまで低下するので、α-リノレン酸群とリノール酸の比を１：２以下にするように勤める（α-リノレン酸群の割合を増やす）。過酸化脂質は製造後日数を経て保存の悪い油加工食品に多く、動脈硬化や肝障害の原因になり老化を早めるので摂取を控える。食物線維は、腸管からのコレステロールの吸収を抑えて体外に出してくれるので積極的に摂取するように心がける（表11）。




５．高血圧症
　食事療法の基本は塩分制限である。日本人の一日の食塩摂取量は平均12-13gなので現在摂取量の２分の1量を目指し、７グラム以下の摂取量に抑える。塩分は加工食品中や醤油・味噌などの調味料中に多く含まれるので、これらの摂取にも注意が必要。
　塩分制限のコツを表12に箇条書きにするが、要点は味付けによる味ではなくて、素材の味がわかるような食事を摂ることである。代表的な外食食品の塩分含有量を表13に示す。







６．アルコール
　アルコールは適量さえ守ればストレス解消になり、夜も眠れるなどの効用があり、HDLコレステロール（善玉）増加作用も報告されている。ビール中ビン1本（500ml）、日本酒１合、焼酎（20度）0.8合、ウイスキーダブル1杯、ワイン200mlなど、アルコール換算量として20g程度が適量である。

VIII　おわりに
　現在行われている温泉地療法は、温泉浴のほか種々の物理・温熱療法、運動・食事療法、必要に応じて薬物療法などを組み合わせて行う複合自然療法である。中でも運動療法は重要な位置を占めており、温泉プールにおける水中運動や、屋内外での各種スポーツ、温泉地の存在する豊かな自然環境を利用した森林内歩行など、多種多様な運動が行われている。また温泉地療法では、温泉地における気候要素の影響を受けるが、転地により日常社会生活のストレスから解放されることも重要である。したがって、長期間にわたる温泉療養では日々の運動・食事に充分注意を払わなければならない。


参考文献
１）大塚吉則：温泉療法−癒しへのアプローチ−、南山堂、1999年
２）大塚吉則ほか：温泉入浴と糖、脂質、尿酸代謝、新温泉医学、日本温泉気候物理医学会（編）、JTB印刷（株）、189頁、2004年
３）大塚吉則ほか：糖尿病、肥満、高脂血症の治療、新温泉医学、日本温泉気候物理医学会（編）、JTB印刷（株）、307頁、2004年
４）ベターホームの食品成分表、（財）ベターホーム協会（編）、ベターホーム出版局、2003年
５）新・なにをどれだけ食べたらよいか−栄養バランスのよい食事ガイドブック−、香川芳子（監）、女子栄養大学出版部、2000-2003年
６）FOOD & COOKING DATA 塩分早わかり―食品の塩分が一目でわかる、女子栄養大学出版部、2002年
７）新時代の糖尿病学―病因・診断・治療研究の進歩―、日本臨牀増刊号 60／9 新時代の糖尿病学3、日本臨床社、2002年